| Veuillez remplir très soigneusement chaque champ. |
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| VOTRE ADRESSE MAIL | |
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| CONFIRMATION ADRESSE MAIL | |
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| Notre reponse vous sera adressee a cette adresse mail. |
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT
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| NOM DE L'ENFANT | |
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| PRENOM DE L'ENFANT | |
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| SEXE |
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| DATE DE NAISSANCE JJ-MM-AAAA | |
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| LIEU DE NAISSANCE | |
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| REMARQUES |
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE RESPONSBALE LEGAL
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| FONCTION |
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| TITRE |
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| NOM ET PRENOM DU RESPONSABLE LEGAL | |
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| SITUATION DE FAMILLE |
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| REMARQUES | |
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ADRESSE OU VA ETRE ENVOYE TOUTES LES CORESPONDANCES
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| ADRESSE 1 | |
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| ADRESSE 2 | |
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| CODE POSTAL | |
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| VILLE | |
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| PAYS | |
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| TEL DOMICILE | |
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| TEL TRAVAIL | |
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| TEL PORTABLE 1 | |
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| TEL PORTABLE 2 | |
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE SEJOUR
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| SEJOUR CHOISI |
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| DEBUT DU SEJOUR |
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| FIN DU SEJOUR |
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| DUREE ET PRIX DU SEJOUR |
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| REMARQUES |
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MOYEN DE TRANSPORT
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Des transports groupes sont organises par Agapé Village au depart de Paris, Bordeaux, Agen, Toulouse.
Veuillez preciser votre choix pour aller et retour. |
| MOYEN DE TRANSPORT AU DEPART |
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| MOYEN DE TRANSPORT AU RETOUR |
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| PRIX TOTAL |
Euros
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| VOS COMMENTAIRES | |
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COTISATION A L'ASSOCIATION AGAPE VILLAGE
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| La cotisation de 15 € est due une seule fois par an et par famille.
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| AVEZ VOUS DEJA REGLE VOTRE COTISATION 2013 ? |
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| SI VOUS AVEZ DEJA REGLE VOTRE COTISATION |
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| VOS COMMENTAIRES |
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| Cette pre-inscription ne vous engage pas.
Vous confirmerez plus tard la réservation du séjour. |
| Une confirmation par email vous parviendra sous 48 h.
Sans reponse de notre part veuillez renouveller votre demande |
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| VEUILLEZ ACCEPTER LES CONDITIONS GENERALES |
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